摘 要
判断点隙窝沟龋是否需要修复的传统方法主要是用尖头探针探查和评估龋坏处是否能勾住探针。而替代性的龋病评估和分类的视诊方法也已经在欧洲和北美的龋病管理核心课程中被提出、验证并且正式接受了。本文探讨了氟硬化牙釉质对龋坏的抵抗能力，尽管可能存在潜在的进展性牙本质龋而且诊断较困难。传统的点隙窝沟龋诊断方法，包括使用x线片或探针，已被证明不够准确并具有潜在的破坏性。本文通过病例介绍和说明了视觉/触觉国际龋病检测与评估系统(ICDAS)和/或龋病分类系统(CCS)的临床应用过程。
通常情况下，检查出点隙窝沟龋的患者与图1的情况类似，然而此时用探针感觉不到卡针感。因此医生常常面临着修复该龋损或者观察它是否继续发展的抉择。为了做出正确决策，对点隙窝沟龋的检测和分类的引起了人们的重视。
一个世纪以来，美国的牙医学校一直在教授学生用探针用力探入点隙窝沟，感受龋损部位的卡针感来评估龋损的严重程度。抽出探针时遇到的阻力或卡针感被认为是需要修复治疗的标致，这种方法在美国被广泛使用。然而，大量基于研究的证据表明这种探针检测不再是一种有效的方法。
对窝沟龋诊断不足的原因是什么
使用氟化物预防龋齿的历史由来已久。暴露于含氟化物的水、牙膏和食物中的牙釉质相对于不接触氟化物的牙釉质抗酸蚀的能力更强。使用氟化物对处理平滑面龋尤为有益;然而它可能会使点隙窝沟龋的探查变得复杂。窝沟周围发生龋坏的较硬的牙釉质，由于氟化物的作用，可能在牙本质发生明显损伤后很久才能崩解，窝沟龋因此难以得到充分的诊断，从而导致龋病继续发展和牙体组织的进一步损伤。一些裂隙可能由此发展为大范围的龋坏, 以致于首次修复治疗时存在牙髓暴露的风险(图2)。因此我们需要新的方法来对点隙窝沟龋进行准确的诊断和治疗。
隐匿龋
也被称为“无龋洞”龋，氟化牙釉质上的隐匿龋被描述为探针无法探入，表现为关闭状态，但在X线片上表现为放射线透射性。然而，窝沟本身代表了一种发育缺陷，其功能类似于光滑表面上的空腔，允许液体和营养渗入到牙本质的细菌中从而促进龋病的发展。
当用直径较小的车针在这种无卡针感的裂缝处进行“龋齿活检”时，龋坏几乎总是在有潜在变色或阴影的地方被发现。任何发现的龋洞都可以在必要时进行修补。因此，裂缝处的夹针感对诊断发生在裂缝内的龋坏并无用处 (图3和图4)。
探针检查的缺点
龋病可以在看似完整的点隙或窝沟内进展而探针无法探到，这暴露出了传统探针检查方法的不准确性。当前使用的探针检查方法和更好的诊断标准的缺乏，可能会导致本就谨慎的医生在仅有很小龋损存在，或因担心疾病进展后放置更大的修复体可能会削弱牙齿强度而进行过早的干预。如果诊断不及时，则可能发生更广泛的牙齿结构的损失以及随之而来的牙髓受损风险增加，此时可能需要进行更深入的治疗，甚至包括根管治疗。
此外，长时间来研究已经发现卡针感非但不准确，而且探针在探查可疑龋坏部位时实际上会破坏该部位的牙体组织（图5），甚至可能将致龋菌带入该部位。实际上，尖锐的探针已被证实可以造成完整健康的牙釉质的破坏，从而在未来发生龋病。而且探针从一个位点移向下一个位点的同时，可能将携带的特定种类的细菌播散到未感染过该种细菌的缝隙内。
有趣的是，一个多世纪前由G.V.Black提出并沿用至今的龋病分类系统并非基于病损的特征或严重程度，而是基于表面的治疗计划。随着复合树脂修复早期龋损的运用越来越广泛窝沟龋，我们对这些病情的准确描述变得越来越重要，这有助于我们进行更为精确保守的治疗。保守设计的另一个好处是，当常规树脂和流动树脂复合使用时需要更加严密的龋病诊断策略。
影像检查评估点隙窝沟龋的缺点
与邻间隙的病损不同，咬合翼片能够可靠的检测到单层牙釉质的矿化结构，但是发生在牙尖之间的窝沟龋由于釉质层更厚，在龋损扩大之前很难用X线检测出来。因此，通常咬合翼片检测到的窝沟龋范围相对较大，假阳性现象也屡见不鲜。
现已验证的诊断系统
几十年前，一个国际组织对所有基于证据的窝沟检查方法进行了深入的调查，结合他们自己丰富的临床经验开发出了一个基于视觉评估的诊断方法。在经过多个国家众多研究者的临床验证后，这种方法被编入教材并作为国际龋病检测与评估系统(ICDAS)发布。ICDAS包括一条使用一系列视觉标准，而非传统的卡针感来评估窝沟龋的临床路径。最初该系统确定了六种类型龋病，然而在经过临床实践之后，一种只包含3种类型疾病的简化分类方法被提出。
ICDAS最初被许多欧洲和南美的牙科学校采纳作为标准课程。最近，召开了一次主要由北美牙科学校代表参加的协商一致会议，促进了一个采用ICDAS作为诊断模型，具有相似课程框架的龋病管理方案的发展。在其发表后，这一框架被大多数美国牙科学校审查和接受，并作为课程框架在北美牙科学校出版。
美国牙科协会随后召集了一个专家小组，回顾了迄今为止积累的工作成果，然后根据相同的临床方法开发了一个简化的诊断系统。由此提出龋齿的分类体系(CCS)将6类疾病合并为3类(与ICDAS合并法则系统类似)。该系统已被建立和验证，至少有一项试点研究显示，与最初的ICDAS框架相比，该方案的临床一致性和医生接受度更好。
基于现有证据的合适诊断技术
长期以来人们一直注意到，窝沟出现的微小变化常与龋齿的程度相对应。目前的证据表明, 评估点隙窝沟龋的最佳方法来是在牙齿清洁、有充足光照和放大的条件下，用一只尖端为球形的牙周探针只探查开放的龋洞或龋损表面粗糙度而不是深入探查病变区。作为基本参考，图6和图7展示了一个良好的窝沟，图8至图16展示了龋病的发展过程。
要诊断点隙窝沟龋，临床上应先润湿牙齿，然后医生检查其点隙窝沟是否有脱钙现象，脱钙通常表现为沿着窝沟深度出现的白垩色现象(图10和图11)。这一发现被定义为ICDAS二型病损。接下来，用气枪吹5秒钟使窝沟完全干燥，然后临床医生应记录下窝沟内所有呈现白垩色的地方。只有在干燥后才出现白垩色脱钙区的牙齿即为ICDAS一型病损 (图8和图9)。一型病损和二型病损被归类为CCS一型初始病变。如果在干燥和湿润时均未发现白垩色，则将牙齿记录为ICDAS和CCS的0型即结构完好(图6和图7)。着色和钙化不足的现象不在考虑之内。
接着，忽略白垩色，临床医生检查干燥的窝沟是否存在局部釉质崩解或者微小的龋洞，将其定义为ICDAS三型病损（图12和图13）。此外，潜在的阴影表明了牙本质存在龋坏呈现出透光性，这被认为是ICDAS四型病损(图14)。这两种牙齿结构都被归为CCS二型中度龋坏。
最后，如果牙釉质缺失，龋坏牙本质暴露则被归为CCS三型重度龋坏。ICDAS系统通过牙齿受累表面百分比来描述病变程度。如果所累及的表面不到一半，则为ICDAS五型(图15)；当超过一半的表面受累时，病变被归类为ICDAS六型( (图16)。
图17和图18所示的病例显示了明显的龋洞和裂隙，即使没有临床的夹针感也可以很容易地识别出来。
龋病风险评估的作用
与之前专注于修复计划的龋分类系统不同，ICDAS和CCS分类描述了当前的龋病水平。然而，在治疗计划决定前评价患龋风险同样重要。经过验证的龋风险评估工具能够根据患牙的临床表现提供这一基本信息。
龋病是一种可涉及全口牙齿的疾病，它受多种多样的因素影响，如饮食，尤其是单纯碳水化合物的摄入频率；唾液流速慢，要特别注意一些限制唾液流动的药物；以及口腔卫生。作为一种全口性的疾病，必须在总的患龋风险的大背景下来考虑龋病。如此说来，一位60岁处于龋病早期，没有其他活跃性龋，唾液流动正常，碳水化合物摄入频率较低的患者与另一个16岁每天摄入含糖运动饮料四次窝沟龋，并有其他活跃龋病的患者相比，治疗方法当然是不同的。
总结
越来越多的证据表明，点隙窝沟龋经常被漏诊，导致其顺利的向牙髓进展。而使用探针检测龋齿通常不可靠而且具有潜在的破坏性。因此，临床医生可以采用这两种有效的视诊检查方案和分类系统中的任何一种，并配合有效的龋风险评估工具一起使用，从而能够显著增加在龋病的早期阶段进行干预和保留更多牙齿结构的机会。
下滑显示更多
嘻游记｜
———END———
限 时 特 惠： 本站每日持续更新海量各大内部创业教程，一年会员只需98元，全站资源免费下载 点击网站首页每天更新
站 长 微 信： aiwo51889
